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Qual a diferença entre plano de saúde coletivo empresarial e plano de saúde
coletivo por adesão?

No plano de saúde coletivo empresarial, o contrato entre a empresa ou
órgão público e a Operadora de Plano de Saúde é firmado, para prestar
assistência médica aos profissionais que possuam vínculo empregatício
ou estatutário. O vínculo poderá abranger ainda, desde que previsto em
contrato, sócios, administradores, demitidos, aposentados, agentes políticos,
trabalhadores temporários, estagiários e menores aprendizes, além dos dependentes legais

cônjuge ou companheiro do empregado.
A empresa ou o órgão público podem subsidiar, total ou parcialmente, os
custos ou pagamento das mensalidades.


No plano de saúde coletivo por adesão, o contrato entre a entidade
representativa e a Operadora de Plano de Saúde é firmado, diretamente
ou com a participação de uma Administradora de Benefícios, para prestar
assistência médica à população que mantenha vínculo com a entidade de
caráter profissional, classista ou setorial. O vínculo poderá abranger ainda,
desde que previsto em contrato, o grupo familiar do consumidor titular
até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de
parentesco por afinidade, o cônjuge ou companheiro, sendo que a adesão
do grupo familiar dependerá da participação do consumidor titular no
contrato. Os consumidores são responsáveis pelo pagamento integral das
mensalidades.
Artigos 5º e 9º da RN 195/2009 ANS

 

ACOMODAÇÃO COLETIVA
ENFERMARIA COM COPARTICIPAÇÃO
COPARTICIPAÇÃO
✓ R$27,00 (vinte e sete reais) nas consultas eletivas.
✓ R$44,00 (quarenta e quatro reais) nas consultas em pronto socorro.
✓ 30% (trinta por cento) nos exames e procedimentos simples, limitados até R$30,00 (trinta reais) por procedimento realizado.
✓ 30% (trinta por cento) nos exames e procedimentos especiais e complexos, limitados até R$90,00 (noventa reais) por procedimento realizado.

 

 

Abrangência: Grupo de municípios.
Área de atuação: Municípios de Belo Horizonte e Contagem no estado de Minas Gerais; Alagoinhas, Barreiras, Brumado, Camaçari, Candeias, Catu, Dias D’Ávila, Eunápolis, Feira de Santana, Ilhéus, Itabuna, Itapetinga, Jequié, Lauro de Freitas, Mucuri, Pojuca, Porto Seguro, Salvador, Serrinha, Simões Filho, Teixeira de Freitas, Valença e Vitória da Conquista no estado da Bahia.

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TERMOS USADOS - SAIBA MAIS

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE/ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar.

ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário.


ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que podem ser programados, ou seja, que não são considerados de urgência e emergência.


ATENDIMENTO OBSTÉTRICO: todo atendimento prestado à gestante, em decorrência da gravidez, parto, aborto e suas consequências.


BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência médico-hospitalar.

CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações sobre a frequência de utilização, perfil do associado, tipo de procedimento, efetuado com vistas a manutenção do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definição de mensalidades a serem cobradas dos beneficiários pela contraprestação.


CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.


CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.


COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes – DLP declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.


CO-PARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento.


CONSULTA: é o ato realizado pelo médico que avalia as condições clínicas do beneficiário.

DEPENDENTE: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a operadora depende da existência do vínculo de um beneficiário titular. Pessoa física com vínculo familiar com o beneficiário titular do plano de saúde, de acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas no contrato. No plano individual, titular e dependentes devem estar no mesmo plano. Nos planos coletivos, titulares e dependentes podem estar no mesmo plano ou em planos diferentes de acordo com o estabelecido pela pessoa jurídica contratante.

 

PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos não considerados de urgência ou emergência e que podem ser programados.


TITULAR: é o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora.


DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico.

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