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CONTRATO DE PLANO DE SAUDE COLETIVO POR ADESÃO

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Perguntas frequentes

O que significa plano de saúde coletivo por adesão?


No plano de saúde coletivo por adesão, o contrato entre a entidade
representativa e a Operadora de Plano de Saúde é firmado, diretamente
ou com a participação de uma Administradora de Benefícios, para prestar
assistência médica à população que mantenha vínculo com a entidade de
caráter profissional, classista ou setorial.
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O que é carência?


O que é carência?
Carência é o espaço de tempo que o consumidor precisa aguardar para
usufruir dos benefícios contratados em seu plano de saúde. Todos os
prazos de carência estão definidos em contrato.




O que são Administradoras de Benefícios?


São pessoas jurídicas, reguladas pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), que atuam como estipulantes ou prestadoras de
serviço de empresas, órgãos públicos ou entidades representativas
que desejam contratar um plano de saúde coletivo, auxiliando-os a
proporcionar acesso à saúde a população a eles vinculada.
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O que são as chamadas entidades representativas?


São entidades de caráter profissional, classista ou setorial que
representam uma determinada população a elas vinculadas, tais como:
conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário
o registro para o exercício da profissão;
sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;
associações profissionais legalmente constituídas;
cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de
profissões regulamentadas;
caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem
nas disposições da RN 195/2009;
entidades representativas de estudantes, conforme Lei 7.395/85 e Lei
7.398/85.
Artigo 9º da RN 195/2009 ANS, Lei 7.395/85 e Lei 7.398/85




RN ANS 195


RN ANS 195 - regulamentou os tipos de contratação de planos de
saúde. Merecem destaque os planos de saúde coletivos por adesão,
criados para atender a pessoas que mantêm vínculo com entidades de
caráter profissional, classista ou setorial. Graças aos coletivos por adesão,
profissionais liberais, trabalhadores autônomos e servidores públicos,
entre outras categorias, passaram a ter acesso à assistência médicohospitalar
privada de qualidade;




RN ANS 196


RN ANS 196 - regulamentou a atividade das Administradoras de
Benefícios. Responsáveis por defender os interesses dos consumidores de
planos de saúde coletivos, essas Administradoras propõem a contratação
de plano de saúde coletivo na condição de estipulantes ou prestadoras de
serviços, dando apoio técnico a diversas áreas, tais como as de recursos
humanos ou gestão de benefícios.




No plano de saúde coletivo por adesão, pode haver cláusula de CPT?


Sim. No caso do plano de saúde coletivo por adesão, a Operadora pode
exigir o cumprimento de CPT relacionada, exclusivamente, a doenças ou
lesões preexistentes declaradas pelo consumidor ou representante legal.
Artigo 12 da RN 195/2009 ANS




Quando o consumidor estiver fora de sua cidade, ele continuará tendo cobertura do plano de saúde?


Depende. Os planos de saúde coletivos podem ter abrangência:
nacional – com cobertura em todo o Brasil;
estadual – limitado a determinado estado;
grupo de estados – limitado a determinados estados;
municipal – limitado a determinado município;
em um grupo de municípios – limitado a determinados municípios.
A abrangência geográfica sempre deve estar clara no contrato, e caso
seja de grupo de estados ou de municípios, estes também devem estar
especificados no contrato.
Artigo 1º da RN 259/2011 ANS




O que significa elegibilidade?


Nos casos de planos de saúde coletivos, o conceito de elegibilidade
está relacionado às regras e aos critérios definidos pelas empresas,
órgãos públicos ou entidades representativas para que seus empregados
ou associados, respectivamente, possam a elas se vincular e,
consequentemente, ingressar no plano de saúde.
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A Operadora de Plano de Saúde ou a Administradora de Benefícios podem impedir o consumidor de contratar um plano de saúde coletivo?


Não. Qualquer consumidor pode ingressar como titular em um plano
de saúde coletivo por adesão ou empresarial, desde que possua vínculo
empregatício, estatutário, profissional, classista ou setorial com as
entidades representativas.
Artigo 16 da RN 195/2009 ANS




Como contratar um plano de saúde coletivo por adesão?


Os planos de saúde coletivos por adesão, se contratados dentro das regras
e do perfil a que se destinam, são uma opção segura, confiável e vantajosa.
Cada plano ou seguro de saúde oferecido aos consumidores pelas
operadoras ou administradoras – são varias empresas com beneficiários
em atuação no país – se diferencia por aspectos apresentados e
negociados com o futuro beneficiário, no momento da contratação.
São eles:
• Área geográfica coberta
• Cobertura de rede de serviços escolhida
• Padrão de conforto
• Carências a serem cumpridas A contratação do plano de saúde coletivo empresarial ou
por adesão também poderá ser realizada por meio eletrônico,
mediante acesso do vendedor de planos de saude ao site da Operadora de Planos de Saúde ou da Administradora de Benefícios, caso estas disponibilizem este serviço.
Artigo 2º da RN 413/2016 ANS Como é realizada a assinatura do consumidor nesses casos?
As Operadoras de Planos de Saúde ou Administradoras de
Benefícios que comercializem planos por meio eletrônico deverão
disponibilizar ao consumidor as seguintes formas de assinatura:
certificação digital; login e senha; identificação biométrica;
assinatura eletrônica certificada ou qualquer outra forma de
assinatura que assegure sua autenticidade e seja legalmente
permitida.
Artigo 7º, § 1º da RN 413/2016 ANS venda digital plano de saude




Qual será o prazo para a conclusão da contratação realizada pela internet?


A Operadora de Planos de Saúde ou Administradora de Benefícios
terá o prazo máximo de 25 (vinte e cinco) dias corridos para concluir
o processo de contratação e disponibilizar as opções de pagamento
ao consumidor. Este prazo será contado a partir do primeiro dia
em que todos os documentos e informações forem fornecidas pelo
consumidor.
Artigo 5º, §§ 2º e 3º da RN 413/2016 ANS
Como é realizada a assinatura do consumidor nesses casos?
As Operadoras de Planos de Saúde ou Administradoras de
Benefícios que comercializem planos por meio eletrônico deverão
disponibilizar ao consumidor as seguintes formas de assinatura:
certificação digital; login e senha; identificação biométrica;
assinatura eletrônica certificada ou qualquer outra forma de
assinatura que assegure sua autenticidade e seja legalmente
permitida.
Artigo 7º, § 1º da RN 413/2016 ANS venda digital plano de saude




O que são doenças ou lesões preexistentes?


Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o consumidor ou
seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da
contratação ou adesão ao plano de saúde.
Artigo 2º da RN 162/2007 ANS

Como se deve proceder na hora de declarar doenças ou lesões preexistentes (DLP)?
O consumidor deve informar à Operadora de Plano de Saúde, quando
expressamente solicitado, na documentação contratual, por meio da
Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do
contrato de adesão ou do ingresso no contrato coletivo.
Artigo 5º da RN 162/2007 ANS




O que é a “Declaração de Saúde” exigida na hora da contratação?


A Declaração de Saúde consiste em um formulário, elaborado pela
Operadora de Plano de Saúde, para registro de informações sobre as
doenças ou lesões de que o consumidor saiba ser portador e das quais
tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual,
sendo aplicado ao titular e seus dependentes.
Artigo 10 da RN 162/2007 ANS




POR QUE OS PLANOS DE SAÚDE FICAM MAIS CAROS COM
O AVANÇAR DA IDADE?


Como se sabe, a probabilidade de internações e longos tratamentos,
cada vez mais caros, é bem maior com a idade. Com isso, sobem
também as despesas, que impactam as mensalidades.
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POR QUE SÃO NECESSÁRIOS REAJUSTES ANUAIS?


Um dos maiores desafios para o setor de saúde é a inflação médica,que em todo o mundo é muito superior à inflação que mede osdemais preços da economia. Insumos, medicamentos, materiais,equipamentos, diárias em clínicas e hospitais sofrem reajustesque impactam a precificação das mensalidades. Outros fatores,como o aumento da utilização do plano e a incorporação denovas tecnologias, por vezes mais caras que as existentes, tambéminfluenciam no custo dos planos.. plano de saude salvador ba




Mutualismo


O mutualismo – ou seja, a contribuição de um grupo para o
benefício de cada um, em caso de necessidade – explica por que
o mau uso por alguns beneficiários do plano de saúde afeta a
mutualidade, o equilíbrio e o bom funcionamento do sistema.
SUSTENTÁVEL
Para que seja sustentável, isto é, tenha capacidade de
atender ao que os consumidores contrataram, além
de obter resultados financeiros positivos para investir
em melhorias de longo prazo, o sistema de Saúde
Suplementar organiza os beneficiários conforme
o perfil de risco, definindo valores de mensalidades
de acordo com faixas etárias. plano de saude salvador ba





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