Saúde Suplementar
A Saúde Suplementar é a atividade que envolve a operação de planos ou seguros de saúde, fornecendo assistência à saúde de forma suplementar à saúde pública. O plano e o seguro de saúde são os contratos por meio dos quais a operadora protege pessoas (beneficiários) contra o risco de incorrerem em despesas médicas e odontológicas.
O setor de operadoras de planos privados de assistência à saúde é formado por
empresas de medicina de grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas
médicas, filantropias, autogestões, cooperativas odontológicas, odontologias de grupo e
administradoras de benefícios.
Cobertura Assistencial
É a segmentação da prestação de serviços de assistência à saúde, que compreende os
procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, odontológicos e os atendimentos de urgência e emergência, categorizados em assistências ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, odontológica, de referência ou combinações entre si, com as coberturas determinadas em contrato e conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Cobertura mínima obrigatória de procedimentos e eventos em saúde que deve ser garantida por operadora de plano privado de assistência à saúde de acordo com a segmentação do plano de saúde contratado. Este rol é atualizado e publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), lista os procedimentos obrigatórios para os planos contratados após 2 de janeiro de 1999 e para os planos adaptados à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. A operadora, por liberalidade, poderá oferecer uma cobertura maior que aquela estabelecida no Rol da ANS
Quando o consumidor estiver fora de sua cidade, ele continuará tendo
cobertura do plano de saúde?
Os planos de saúde coletivos podem ter abrangência:
nacional – com cobertura em todo o Brasil;
estadual – limitado a determinado estado;
grupo de estados – limitado a determinados estados;
municipal – limitado a determinado município;
em um grupo de municípios – limitado a determinados municípios.
A abrangência geográfica sempre deve estar clara no contrato, e caso
seja de grupo de estados ou de municípios, estes também devem estar
especificados no contrato.
Artigo 1º da RN 259/2011 ANS
Qual a diferença entre plano de saúde coletivo empresarial e plano de saúde
coletivo por adesão?
No plano de saúde coletivo empresarial, o contrato entre a empresa ou
órgão público e a Operadora de Plano de Saúde é firmado, diretamente
ou com a participação de uma Administradora de Benefícios, para prestar
assistência médica aos profissionais que possuam vínculo empregatício
ou estatutário. O vínculo poderá abranger ainda, desde que previsto em
contrato, sócios, administradores, demitidos, aposentados, cônjuge ou companheiro do empregado.
A empresa ou o órgão público podem subsidiar, total ou parcialmente, os
custos ou pagamento das mensalidades.
No plano de saúde coletivo por adesão, o contrato entre a entidade
representativa e a Operadora de Plano de Saúde é firmado, diretamente
ou com a participação de uma Administradora de Benefícios, para prestar
assistência médica à população que mantenha vínculo com a entidade de
caráter profissional, classista ou setorial. O vínculo poderá abranger ainda,
desde que previsto em contrato, o grupo familiar do consumidor titular o cônjuge ou companheiro, sendo que a adesão do grupo familiar dependerá da participação do consumidor titular no contrato. Os consumidores são responsáveis pelo pagamento integral das mensalidades.
Artigos 5º e 9º da RN 195/2009 ANS
O que significa elegibilidade?
Nos casos de planos de saúde coletivos, o conceito de elegibilidade
está relacionado às regras e aos critérios definidos pelas empresas,
órgãos públicos ou entidades representativas para que seus empregados
ou associados, respectivamente, possam a elas se vincular e,
consequentemente, ingressar no plano de saúde.
O que é a “Declaração de Saúde” exigida na hora da contratação?
A Declaração de Saúde consiste em um formulário, elaborado pela
Operadora de Plano de Saúde, para registro de informações sobre as
doenças ou lesões de que o consumidor saiba ser portador e das quais
tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual,
sendo aplicado ao titular e seus dependentes.
Artigo 10 da RN 162/2007 ANS
O que é carência?
Carência é o espaço de tempo que o consumidor precisa aguardar para
usufruir dos benefícios contratados em seu plano de saúde. Todos os
prazos de carência estão definidos em contrato.
O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
Cobertura Parcial Temporária (CPT) é o período ininterrupto de até 24
(vinte e quatro) meses, contado a partir da data da contratação ou adesão
ao plano de saúde, em que fica suspensa a cobertura de procedimentos
de alta complexidade, leito de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos,
desde que relacionados, exclusivamente, a doenças ou lesões preexistentes
declaradas pelo consumidor ou representante legal.
Artigo 2º da RN 162/2007 ANS
Qual é a diferença entre plano ambulatorial, hospitalar e referência?
Plano ambulatorial é o que compreende a cobertura de consultas
médicas em número ilimitado, exames complementares e outros
procedimentos realizados em ambulatórios, consultórios e clínicas. Cobre
também atendimentos e procedimentos caracterizados como urgência
e emergência até as primeiras 12 (doze) horas, desde que não haja
necessidade de internação. Esse plano não abrange internações.
Plano hospitalar sem obstetrícia é o que compreende atendimento em
unidade hospitalar com número ilimitado de diárias, inclusive em Unidade
de Tratamento Intensivo (UTI), transfusões, quimioterapia e radioterapia,
entre outras necessidades durante o período de internação. Inclui também
os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que
evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida,
de órgãos e funções.
Plano hospitalar com obstetrícia é o que acresce ao plano hospitalar sem
obstetrícia, a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos
ao pré-natal, além de assistência ao parto e ao recém-nascido durante os
primeiros 30 (trinta) dias de vida. Garante também a inscrição do recémnascido
como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que
sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento.
Plano referência é o que foi instituído pelo Governo Federal. Compreende
a cobertura ambulatorial e hospitalar com atendimento obstétrico, tendo
como padrão de internação o leito em enfermaria. É o plano mais completo
e de oferta obrigatória.
Artigo 12 da Lei 9.656/1998
O que são o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o
Guia de Leitura Contratual (GLC)?
O MPS e o GLC são instrumentos destinados a informar ao consumidor os
principais aspectos a serem observados no momento da contratação de
planos de saúde e a facilitar a compreensão do conteúdo do contrato por
meio da indicação das referências aos seus tópicos mais relevantes.
O MPS deve ser entregue ao consumidor, de forma impressa ou digital,
antes da contratação do plano, e o GLC, junto à carteirinha do plano.
Artigo 24 da RN 195/2009 e Artigos 1º, 4º e 5º da IN/DIPRO 20/2009 ANS
É possível contratar um plano de saúde coletivo por meio eletrônico?
A contratação do plano de saúde coletivo empresarial ou
por adesão também poderá ser realizada por meio eletrônico,
mediante acesso do vendedor de planos de saúde ou seguros ao site da Operadora de Planos de Saúde ou da Administradora de Benefícios, caso estas disponibilizem este
serviço.
Artigo 2º da RN 413/2016 ANS
Como é realizada a assinatura do consumidor nesses casos?
As Operadoras de Planos de Saúde ou Administradoras de
Benefícios que comercializem planos por meio eletrônico deverão
disponibilizar ao consumidor as seguintes formas de assinatura:
certificação digital; login e senha; identificação biométrica;
assinatura eletrônica certificada ou qualquer outra forma de
assinatura que assegure sua autenticidade e seja legalmente
permitida.
Artigo 7º, § 1º da RN 413/2016 ANS
Extraido do guia do consumidor de planos de saúde
Extraido do guia ANS dos planos de saude
